第28回　 患者を中心としたIVR―患者の価値観を受け止めるスキル（解説）

　今回のケースは、Aさんも伯母さんも自分の信仰する宗教の教えを守りたいという意思があり、治療を拒否していました。

　日本看護協会の看護者の倫理綱領^１）条文２には「看護者は、個人の習慣、態度、文化的背景、 思想についてもこれを尊重し、受けとめる姿勢をもって対応する」という一文があります。M看護師は徐々に低下する血圧にどうすることもできず、血液ガスの値を測ることしかできませんでした。「治療を拒否しているなんて。命より大切な教えって何？」とAさんの価値観を理解できず、ただ手をこまねいているだけでした。Aさんは、「痛い、痛い」と言っていましたが、低下する血圧とHｂの値ばかりに気をとられていました。

　アメリカのTouch Research Institute（接触研究機関）^２）は、触れることが痛みを軽減させると言っていますし、土蔵^３）は「タッチングは看護師側のさまざまなメッセージを伝達する手段でありさまざまな意味を含んだ精神的援助になりうる」と言っています。M看護師は「痛い、痛い」と訴えるAさんの手を握って励まし、心からAさんの回復を願っているという思いを伝えるべきでした。そうすることで、血管撮影室での短時間の介入の中でも患者とのラポールを形成し、自分の価値観とは異なる患者の価値観を理解する努力をする必要があったと思います。

十分な情報提供のうえの自己決定

　ヘンダーソンは看護の基本となるもの^４）「どのような状況にあっても、患者の霊的な欲求を尊重し、患者がそれを満たすのを助けるのは基本的看護ケアの一部である」と言っています。宗教に基づいて治療を拒否している患者の意思決定を支える看護は並大抵のことではありません。M看護師も自分の持っている価値観とはまったく異なる価値観を理解することができず、「命より大事なものはないはずなのに……」ともやもやしたのです。

　星^５）は「今日の多様な価値観の中では医療者としても患者の価値観・人生観を受け止めた対応が必要となる。医療者としてこのような問題に直面した場合、その対応としては、インフォームドコンセントを十分に行い、そのうえで患者の自己決定を尊重することが、まず基本である」と言っています。M看護師はAさんの意思を先入観なく傾聴し、Aさんの意思と価値観をしっかり理解する必要がありました。また、医師のインフォームドコンセントがAさんとその伯母さんにどのように行われたのか、治療を拒否した場合はどのような結果になるのかをきちんと理解したうえでの拒否だったのかも確認する必要があったと思います。

　また野口ら^6）はIVR看護師の果たす役割として、「患者が自分の思いを医療者に伝えられる環境作り、その患者の思いをできるだけ取り入れられるように支援していくといった『患者を中心としたIVR』を推進していくことが重要な役割である」と言っています。今回のように、緊急にIVRを実施しなければならないが自分の信仰する宗教の教えのために治療を拒否するという患者が、自身の持つ価値観や信念を医療者に伝え、「患者を中心としたIVR」が推進されるために、M看護師には「短い時間で患者とのラポールを形成するスキル」「患者さんのアドボケイトとなるスキル」が求められるのだと思います。

生き方の1つの選択肢を支える

　生命にかかわる問題、信仰する宗教に基づく治療拒否など、多様な価値観が錯綜する中で1つの答えを見つけ出すことは難しいと思います。しかし、患者の「生き方」の1つの選択である今回のケースを通して、「患者の意思決定を支える看護」を考える機会になればと思います。

　自分とは異なる価値観の対立でもやもやした時、本連載第２０回と第２４回でご紹介した宮坂のナラティブ検討シート^７）を用いて整理したり、ジャンセンの４分割倫理検討シート^８）を使用したりして倫理検討をすることで、「患者の意思決定を支える看護」をスタッフ全員で検討する機会になるのではないでしょうか。  

　最後に、患者が宗教的理由により輸血や治療を拒否した場合、最終的にどうするのか判断するために各々の病院で独自のガイドラインが作られているようです。自分の所属する医療機関ではガイドラインが作成されているのか、知っておくことも必要だと思います。  

（IVR看護研究会　増島ゆかり）